社会福祉法人福岡福祉会 油山福祉の里 | 福岡市城南区にある特別養護老人ホームをはじめとした複合型の老人施設です。

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下記項目にご記入ください。送信後こちらから確認や聞き取りのお電話をさせていただきます。

お申込者情報

お申込日必須 H
申込者のお名前必須
申込者のフリガナ必須
利用者との関係必須
必須
住所必須

特別養護老人ホーム入所申込

入所希望者お名前必須
入所希望者フリガナ必須
生年月日必須 大正 昭和
性別必須 女性 男性
入所希望者住所必須
入所希望者電話番号必須
介護保険被保険者番号必須 (10ケタ)
要介護度必須 1 2 3 4 5
要介護認定期間必須 平成 日から

平成 日まで
現在の住居必須 自宅で家族と暮らしている
自宅で一人暮らしをしている
特養等の施設や病院に入っている

施設や病院に入っている方は、下記入力をしてください。
施設又は病院名:

入所または入院日:平成 日ごろより
ケアマネージャー 現在ケアマネージャーがいらっしゃる方は記入してください。

事業所名:

事業所住所:

事業所電話番号:

担当者名:

担当者名フリガナ:
他の特養申し込み状況 他の特養に申込をされている場合は施設名を入力してください。

施設名:

入所希望時期 今すぐ入所したい

希望日入力 平成 日ごろ入所したい
本人の状況 療育手帳・精神保健福祉手帳
あり なし

身体障害者手帳・原爆手帳
あり なし

認知症の行動であてはまるものにチェックを入れて下さい。 1.攻撃的行動や暴力が
ある ときどきある ない

2.性的逸脱行為、セクハラが
ある ときどきある ない

3.目的もなく徘徊することが
ある ときどきある ない

4.睡眠障害・夜間不眠・昼夜逆転が
ある ときどきある ない

5.同じことを何度も聞くことが
ある ときどきある ない

6.介護への抵抗が
ある ときどきある ない

7.食べられないものをたべることが
ある ときどきある ない

8.自傷行為や自殺願望が
ある ときどきある ない

9.便をさわったり、不潔な行為が
ある ときどきある ない

10.物を取られたなど被害妄想が
ある ときどきある ない

11.大声や不快な音を出すことが
ある ときどきある ない

12.家に帰ると落ち着かないことが
ある ときどきある ない

入所希望者の病名(既住歴)分かる範囲で入力してください
お家での生活が継続できない理由を入力してください
ご本人様の性格や好きなものや趣味、もしくは嫌いなことや食べ物を入力してください

介護サービスの利用状況

現在の住居必須 自宅 老人保健施設 療養型医療施設
特別養護老人ホーム 病院 
その他
自宅、ケアハウス、有料ホーム等に入所中で在宅サービスを利用している方へ必須 在宅サービス利用率が区分限度額の
40%未満 40%~60%未満 60%から80%未満 80%以上
主たる介護者1必須 お名前:

フリガナ:

年齢:

続柄:

住所:
主たる介護者2 お名前:

フリガナ:

年齢:

続柄:

住所:
主たる介護者が病気や障害で
必須
介護困難 多少困難 介護可能
複数人の介護・育児・就労
必須
なし あり
他の親族からの介護協力が
必須
ほとんど無し 随時あり 常時あり
                                      

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